Leczenie skolioz

Leczenie operacyjne


Badania ostatnich dziesięcioleci, które umożliwiał rozwój nowych technik obrazowania, w tym tomografii komputerowej, pozwoliły na lepsze zrozumienie istoty wielopłasz¬czyznowej deformacji w skoliozach. Przekonanie o konieczności korekcji wszystkich elementów zniekształcenia kręgosłupa w czasie jednej operacji legło u podstaw metody Cotrela i Dubousseta zaprezentowanej po raz pierwszy w 1984 roku . Autorzy metody, nazwanej od pierwszych liter ich nazwisk metodą CD, opracowali koncepcję operacji i system implantów, które w ich opinii w jednym etapie pozwalały na korekcję zarówno bocznego skrzywienia kręgosłupa, jego derotację, translację kręgu szczytowego, a także odtworzenie fizjologicznej kifozy części piersiowej kręgosłupa . Przy pojawiających się zastrzeżeniach i toczącej się do dzisiaj dyskusji, dotyczącej wszystkich elementów korekcji skoliozy uzyskiwanej za pomocą metody CD, system ten zajął ostatecznie miejsce metody Harringtona, szczególnie w leczeniu s.i. w części piersiowej kręgosłupa. Przeprowadzane analizy wyników leczenia metodą CD wskazują na możliwość uzyskania korekcji s.i. w płaszczyźnie czołowej sięgającej 50-70%, niewielkiej, sięgającej kilkunastu stopni realnej derotacji kręgosłupa, a także odtworzenia kifozy w części piersiowej kręgosłupa (ryc. 7, 8, 9 i 10) Do pierwotnego instrumentarium CD wprowadzono obecnie szereg modyfikacji, w tym zmianę rodzaju zestawu do tzw. „trakcji poprzecznej”, mocowania implantów poprzez śruby transpedikularne. W opinii wielu autorów ten sposób stabilizacji, wprawdzie zwiększa nieco ryzyko powikłań, to jednak umożliwia większy stopień derotacji kręgosłupa i zapewnia lepszą stabilność instrumentarium .

Ryc. 7. Radiogram kręgosłupa wykonany w pozycji stojącej u 15-letniej chorej z idiopatyczną skoliozą w części piersiowej kręgosłupa – projekcja przednio-tylna.

Ryc. 8. Radiogram tej samej chorej wykonany w projekcji bocznej.


Ryc. 9 i 10. Radiogramy kręgosłupa chorej z ryc. 7 i 8 wykonane w tych samych projekcjach dwa tygodnie po leczeniu operacyjnym metodą CD.

Na kanwie generalnych zasad metody CD powstało szereg nowych typów instrumentarium kręgosłupowego, które różnią się między sobą sposobem mocowania implantów, giętkością dystraktorów, przy przestrzeganiu ogólnych zasad derotacji, dystrakcji i kompresji wprowadzonych przez Cotrela i Dubousseta . Zupełnie inną drogą potoczyły się badania i rozwój techniki operacyjnej zapoczątkowanej w latach sześćdziesiątych przez Dwyera. Autor ten dokonywał korekcji skrzywienia kręgosłupa drogą usunięcia krążków międzykręgowych jako tzw. „uwolnienia przedniego” w połączeniu z kompresją strony wypukłej s.i. dokonywaną i stabilizowaną dzięki systemowi śrub wprowadzanych do trzonów kręgów . W przypadkach operacyjnego leczenia skolioz nazwa „dostępu przedniego” jest nieco myląca – jest to zawsze dostęp boczny dokonywany od strony wypukłości skoliozy poprzez otwarcie klatki piersiowej lub/i przestrzeni zaotrzewnowej . Początkowe założenie metody Dwyera, jakim było przyłożenie sił korekcyjnych do trzonów kręgów, czyli w miejscu, gdzie znajduje się większa część ich masy, okazało się trafne, szczególnie w leczeniu operacyjnym skolioz części lędźwiowej i piersiowo-lędźwiowej kręgosłupa. Niestety, to co było istotą metody Dwyera, czyli kompresja dokonywana od strony wypukłej skoliozy, pozwalała na korekcję skrzywienia tylko w jednej płaszczyźnie, powodując niekorzystny efekt spłaszczenia lordozy, wyraźnie widoczny w skrzywieniach części lędźwio¬wej kręgosłupa.. Temu niekorzystnemu działaniu korekcji skoliozy uzyskiwanej z dostępu przedniego starał się zapobiegać Zielke, wprowadzając do metody Dwyera element derotacji. Metoda Zielke’go przyniosła znacznie lepsze rezultaty leczenia i, co istotne, w stosunku do korekcji skolioz dokonywanych z dostępu tylnego pozwalała na ograniczenie do niezbędnego minimum zakresu instrumentacji i spondylodez Przyszłość leczenia operacyjnego skolioz leży najprawdopodobniej w rozwoju technik endoskopowych, które już dzisiaj są z powodzeniem stosowane w uwolnieniu przednim kręgosłupa, a także, w niewielkim jeszcze zakresie, w instrumentacji i korekcji skolioz. Najprawdopodobniej już w niedalekiej przyszłości wskazania do leczenia operacyjnego będą jeszcze bardziej radykalne niż dzisiaj, przy niewielkim obciążeniu organizmu chorego operacją dokonaną endoskopowo, w czasie kilkudniowego leczenia szpitalnego .