Leczenie skolioz

Leczenie gorsetowe


Progresja skoliozy i osiągnięcie przez nią 20°-25° według Cobba u chorych niedojrzałych biologicznie z ujemnym testem Rissera jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia gorsetowego. Leczenie gorsetowe jest tym rodzajem leczenia zachowawczego, które szczyt swojego powodzenia odnotowało w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych minionego stulecia. Późniejsze, często krytyczne opinie zarzucały tej metodzie postępowania trudną dla obiektywnej oceny efektywność działania, ograniczenie aktywności ruchowej chorych, czy niekorzystny wpływ na kształtowanie się kifozy części piersiowej kręgosłupa . Swoisty renesans leczenia gorsetowego wiąże się z początkiem lat dziewięćdziesiątych XX w. i publikacją wyników wieloletnich badań Lonsteina i Wintera, a także Nachemsona i Petersona . Wnioski wypływające z badań tych autorów wskazywały, że leczenie gorsetowe jako jedyne z dotychczas stosowanych w postępowaniu nieoperacyjnym zmienia naturalną historię przebiegu s.i. .
Celem leczenia gorsetowego jest
- zatrzymanie progresji skoliozy lub zmniejszenie tempa narastania skrzywienia,
- uzyskanie symetrii klatki piersiowej,
- kształtowanie symetrii tułowia.

Ortezy należące do TLSO (Thoraco-Lumbo-Sacral Orthosis) – gorsetów podramiennych, wśród których wyróżniamy szereg typów różniących się pewnymi szczegółami budowy, np. gorsety Cheneau, Wilmington, Cuxhaven, Vienna, Boston . Gorsety podramienne nie ograniczają w tak znaczny sposób ruchomości kręgosłupa jak gorset Milwaukee, były i są łatwiej akceptowane ze względów kosmetycznych . Wskazaniem do ich stosowania są wszystkie skoliozy, których kręg szczytowy skrzywienia nie przekracza poziomu T8. Stosuje się je w leczeniu zdecydowanej większości skolioz części piersiowej, piersiowo-lędźwiowej i lędźwiowej kręgosłupa .. W przeciwieństwie do pierwszych wersji gorsetu Milwaukee, twórcy ortez podramiennych od początku stawiali większy nacisk na korekcję skoliozy za pomocą sił derotujących, często w systemie wielopunktowego nacisku korekcyjnego. Przy wszystkich odrębnościach w koncepcji poszczególnych gorsetów podramiennych, celem działania gorsetu Cheneau, najczęściej stosowanego w Polsce, jest trójpłaszczyznowa korekcja skoliozy, do której dochodzi poprzez kombinację wielopun-ktowych sił nacisku na zdeformowany skrzywieniem tułów. Zakładane w budowie gorsetu przestrzenie odciążające pozwalają na przemieszczenie się tułowia w pożądanym kierunku, a także – co jest bardzo istotne – nie wpływają ujemnie na mechanikę oddychania (ryc. 3 i 4) .


Ryc. 3 i 4. Chora w gorsecie podramiennym – Cheneau.

Głównym wskazaniem do rozpoczęcia leczenia gorsetowego, niezależnie od rodzaju ortezy, są korektywne skrzywienia o wartości kąta Cobba wynoszącej od 20° do 25° u chorych niedojrzałych biologicznie z ujemnym testem Rissera. Przeciwwskazaniem są: skoliozy o krótkim, sztywnym łuku skrzywienia, w których nie uzyskamy korekcji gorsetem, a także hypokifoza lub lordoza części piersiowej kręgosłupa współistniejąca ze skoliozą. Specyfika budowy gorsetu Milwaukee i gorsetów podramiennych powoduje, że można je stosować dopiero po wykształceniu się talii u dziecka, tj. od 2.-3. roku życia . Po dopasowaniu gorsetu i weryfikacji uzyskanej korekcji w obrazie radiologicznym kolejne kontrole powinny być dokonywane, w zależności od potrzeb, co około 3 miesiące. Co 6-12 miesięcy, uwzględniając stopień dojrzałości chorego i ryzyko progresji skoliozy, należy rozważyć kolejną ocenę radiologiczną (ryc. 5 i 6).. Najczęściej nieco większą wczesną korekcję skoliozy uzyskuje się u chorych młodszych, w przypadkach skolioz o dobrej klinicznej korektywności i niższych wartościach kąta Cobba .


Ryc. 5. Radiogram kręgosłupa w projekcji przednio-tylnej wykonany przed leczeniem, bez gorsetu.

Ryc. 6. Radiogram wykonany w czasie leczenia gorsetem Cheneau.

Leczenie gorsetowe powinno być prowadzone aż do osiągnięcia dojrzałości kostnej, tj. około 4 stopnia w teście Rissera. Odstawienie gorsetu po osiągnięciu dojrzałości szkieletowej powinno być stopniowe, z początkową rezygnacją z jego stosowania w godzinach przedpołudniowych, po 3-6 miesiącach również w godzinach popołudniowych. Całkowite odstawienie gorsetu powinno nastąpić po kolejnych 6 miesiącach. Podejmując leczenie gorsetowe u chorego ze skoliozą, musimy zdawać sobie sprawę z ograniczeń tej metody postępowania. Wprawdzie leczenie to w sposób istotny statystycznie zmniejsza ryzyko progresji skoliozy, ale – poza nielicznymi przypadkami – na ogół nie doprowadza do pełnego wyleczenia, rozumianego jako cofnięcie się skrzywienia. Sukcesem metody i dobrym końcowym wynikiem jest niezwiększenie się kąta skoliozy w okresie dojrzewania chorego lub pogorszenie się kąta Cobba do 10% w stosunku do jego wartości początkowej. Każdy jeszcze lepszy rezultat jest już niewątpliwym sukcesem, którego przyczyn nie należy doszukiwać się wyłącznie w skuteczności leczenia gorsetowego, ale też w złożoności mechanizmów odpowiedzialnych za wystąpienie i trudny do przewidzenia przebieg kliniczny skoliozy .